Neden ders almıyoruz?
Kültür,
karar ve davranışlarımızı etkiler. Kültür, havacılık emniyetinin ve
güvenliğinin önemli ve temel konusudur.
Yanlışlarımız;
-Hata yapan cezalandırılır. (Üç yanlış bir doğruyu
götürür.)
-Emniyeti artırma çabaları; maliyetleri artırmadığı,
verimliliği düşürmediği, işletim hedeflerine ulaşmayı engellemediği sürece geçerlidir.
(Kazan kazan politikası.)
-Her yere “Önce emniyet!”, bir de yasayı hatırlatan
“no-smoking” yazalım. (Kurala saygılı olduğumuzu ilan edelim!)
-Çalışırken dikkatli olun. (İş işten geçtikten,
insanlar öldükten sonra önlem almak zordur.)
-Eksik ve yanlışları bildirmek ispiyonculuktur. (Kol
kırılır, yen içinde kalır.)
-Yönetici kararlarını sorgulamak ayıptır. (Susun ve
işinizi yapın.)
-Üstlerinizle iyi geçinin. (Onlar sizlerin veli
nimetinizdir!)
Temel
olarak raporlama, öğrenme ve adalet kültürü yaşamın hiçbir evresinde
öğretilmez. Büyük bir çoğunluk da bu tür davranış görmemiştir. Görgüsüzüz bu
konuda.
Görünebilirlik-Şeffaflık
1- Güven kültürü en tepeden başlar. Bu kültürün
kurulması ve sürdürülmesi zordur. Yönetim kurulları, müdürler ve yönetici
liderler, güvenlik kültürünü teşvik etmeli ve kuruluşun geri kalanıyla ilgili
taahhütlerini açıklamalıdırlar. Yine de böyle bir görgüden yoksun kişilerin
bunu başarması düşünülemez bile.
“Konuşarak
iletişim” düsturu sürdürülmelidir. Güven Kültürünü geliştirmek için “konuşmaya
devam edilmelidir”. Yönetim kurulu üyeleri ve yöneticilerinin toplantı
odalarından değişik birimlere bu ilişkiyi taşınmaları ve doğrudan çalışanlarla
bağlantı kurmaları gerekir.
Diğer
liderlere görünürlük- Diğer liderlerle şeffaflık.
Liderliğin,
gündemdeki kalite ve güvenlik ile ilgili konuyu düzenli olarak yönetim kurulu
veya yönetim toplantılarına getirip bölüm liderlerine serbesti vermeyi taahhüt
etmesi gerekir.
2-Güven kültürü, bir bakış açısı yaratılarak
yönlendirilmelidir.
Böyle
bir bakış açısı, şirketin güven kültürünü yönlendirecek bir hedef
oluşturmalıdır.
3-Güven kültürü, her düzeyde herkesi kapsar.
Gedik
analizi tamamlandığında liderler, güven kültürünü yapılandırmak ve geliştirmek
için adımlar atabilir. Gedik analizi, işletmenin nerede ve nasıl olması
gerektiğini, her çalışan, her lider ve yönetim kurulu üyesine durumu ileterek yapılması
gerekeni söyler.
4-Güven kültürü, evrim gerektirir.
Güven
kültürü tek bedene uygun bir çözüm değildir. Kuruluşlar, farklı ihtiyaçlara,
farklı personele ve farklı yaklaşımlara sahip farklı birimlerden oluşan
karmaşık yapılardır. Bundan dolayı güven kültürü, hizmet kuruluşlarının benzersiz
ihtiyaçlarına uyacak şekilde değişeceği ve gelişeceği anlamına gelir.
5-Güven kültüründe bağlılık tutarlı olmalıdır.
Güven
kültürünün gelişimini tipik olarak zayıflatan en yaygın tuzaklardan biri de,
liderliğin taahhüdündeki tutarsızlıktır. Öncelikler yanlış hizalandığında, bu
taahhüt tutarsızlaşır.
6-Güven kültürü liderliği aşmaktır.
Bir
örgütün Güven Kültürünü özümsediği, liderlerde bir değişiklik olduğunda, ne
kadar başarılı olmaya devam ettiğini görmekle mümkündür.
İletişim
ve yararlı çözümler.
Personelin
konuşmasını ve kendini raporlamasını teşvik eden açık ve şeffaf bir kültür
yaratın. Bir eksiklik, yanlış ve/veya hata durumunda;
- 30 dakika içerisinde özür dileyin,
- Onarım için ücret almayın, ceza uygulamayın.
- Onarım, takip ve bakım için fon ayırın
- Hızlı bir şekilde çözüm için gerekirse avukat
yardımı alın
- Tekrarları önlemek için kök neden araştırması yapın
- Herhangi bir olayı 30 günü içinde kişiyle, bölümle, kalite
sistemiyle ve dışarıyla paylaşarak bilinçlendirme sağlayın ve bu sistemi
yaygınlaştırın ki rakipleriniz de böyle bir durumla nasıl mücadele ettiğinizi
öğrenip ders alsınlar.
“Ürünlerimizde
ya da kullanılan malzemede GDO yoktur.”
Kanun
gereği GDO kısıtlamasına uyduğunu bildiren bir marka, bol bol GDO’lu ürün
kullananların mahkeme kanalı ile bu ifadeyi “haksız rekabet” nedeni saydırıp kaldırtmaları,
ülkemizin içinde bulunduğu kültürün çok açık bir yansımasıdır.
Böyle
bir sonuç ortada ilen, raporlama, öğrenme ve adalet kültürü yaşamın hiçbir
evresinde öğretilmez iken, büyük bir çoğunluk da bu tür davranış görmemişken, bu
konudaki görgüsüzlüğümüzü giderecek eğitim yöntemlerini bulmak zorundayız.
GÜVENLİK
BİRİKİM BULGULARI - SAFETY CULTURE FINDINGS
Asıl sorunun burada karşınıza çıkması
kuvvetle olası.
Şimdiye kadar yazılmış olan talimatlar, el
kitapları ve usuller içerisinde yanlış olan, eksik olan, gereksiz olan vs.. bir
çok idare kökenli konu, önümüze gelecek ve bu sistem önce biz idarecileri
vuracaktır.
Daha da ileriye gidersek, uçuş hattı,
bakım hattı ve yer işletmede mevcut birçok sorunu görmezden geldiğimizi fark
edecek, görmezden geliş nedenlerimiz de bize sırıtacak, acil müdahale için de
parasal, belgesel ve bilimsel desteğe duyulan gerek ve bu gereklerin çokluğu
bizleri hayrete düşürecektir.
Günümüzde hala devam eden kavram, işi
süresi içerisinde bitirip teslim etmek ama emniyet ve güvenli tamamlamayı
sonraya bırakmak. Bu ister pilot, ister teknisyen, ister mühendis ve hatta
isterse NavKit olsun, çalışanların çok büyük bir kısmının olmasına müsaade
ettiği ve bazen haklı neden olarak gördüğü bir durumdur.
Çalışanlar, yani işin sorumluluğunu
yüklenmiş olup bizzat yapanlar, eksiklerini gayet de iyi bilirler. Sizler
istediğiniz kadar uğraşın, onlar istemedikçe, gerçeği ancak onların gösterdiği
şekilde görürsünüz.
SAFETY
MANAGEMENT SYSTEM (SMS)
Bu
yazımı ben 2010 senesinin 12.ci ayının 09.cu günü saat 12:50’de yazmışım.
Aradan geçen onca senede 8 ayrı yazı daha yazmışım.
Bu
yazımın ardından, çok değil dört ay sonra belki yararı olur, birilerini
kamçılar diye bu yazıyı ilettim okurlarıma;
JADA Continuing Education
Adaptation of Airline
Crew Resource Management Principles to Dentistry.
Tarihçesi: Havacılık sanayii
insan hatalarını en aza indirmek için CRM (Ekip Kaynak Yönetimi) uygulamakta.
Dişçilik de bu uygulamayı dişçi hatalarını en aza indirgemek için
kullanacaktır. Hazırlanacak olan Kontrol Listeleri (Check-List) hataların en
aza indirilmesinde yardımcı olacaktır.
Yöntem: Sağlık bakım
sistemleri, tıbbi hatalar üzerine yoğunlaşmaktadır. Son 30 yıl içerisinde
havayolu endüstrisinin uyguladığı hataları en aza indirme stratejisi, tıbba da
uygulanacak. CRM; bilgi, donanım ve insanın en uygun şekilde hataları azaltılıp
erken tanımına imkan veren güvenlik sistemidir.
Düzen: Güvenliği
sağlamak için diş doktorları practitioners ileri-görüş yöntem
bilimini uygulamalıdırlar. İnsan hatası önlenemeyeceği gerçeği, geri dönülmez
sonuçlar oluşmadan hatayı tespit ve engellemek için, tehdit ve hata yönetim
teknikleri (Threat & Error Management) kullanımına gerek duymaktadır. Risk
çözümleme (risk analysis), durum farkındalığını (situational awareness) arttırarak muhtemel dişçilik hatalarının
azalmasını ve engellemesini sağlayacaktır. Etkinlik, erken hata tanımı ile
artacaktır.
Sonuç: Yazarlar, hata tespit oranını arttırmak için "randevu gözden
geçirme", "yöntem öncesi", "yöntem", "uygulama
öncesi" ve "uygulama sonrası" adı altında dişçilik
uygulamalarını organize edebilmek için kontrol listeleri (Check List) üretmişlerdir.
https://doi.org/10.14219/jada.archive.2010.0316
Bu
eski yazılarımı okudukça, neden hala “gibi”
yapıp başaramadığımızı ben görüyor ve anlıyorum. Birçok akademisyen, meslektaş
ve ilgili hala bu konu üzerine değerli yazılarını yazmaya devam ediyorlar. Yol
ve yöntem ise el kitaplarında gösterildiği gibi yürümüyor ülkemizde. Hepimiz
biliyoruz ki uçak ile ilgili bir olay (kaza) meydana geldiğinde hemen bir soruşturma
başlar. “Kaza işte, oldu” demeyiz. Nedeninin de ötesine geçer “kök neden”
araştırması da yaparız. Tüm Havacılık Kaza Raporları, tüm dünyada olduğu gibi
bizde de yayınlanır ve bizler de bu raporlara kolayca ulaşırız. Bu da bizim bu
konudaki ciddiyetimizi gösterir.
Arapça
“kaza”, Arap dilinde “olay” anlamındayken, bizler onu “sorumlusu olmayan bir
olay” olarak algılamaktayız. Kaza işte.!
Sıkça
kullandığımız dini terimleri yazmıyorum bile.
Hepimiz
“gibi” kültürünü özümüze kadar
işlemiş bir şekilde yaşamaktayız. Örnekleri kendiniz daha çabuk ve fazla
bulabilirsiniz ama hep başkaları üzerinden! Kendisi üzerinden örnek bulanlar, bu
kültür değişimine hazır hale gelmiş demektir.
Sahi,
biz hangi olay ve durumdan ders alırız?
181022